行政赔偿申请书

　　申请人：姓名、性别等基本情况。

　　申请事项：

　　申请事由：

　　此致

　　被申请的行政机关名称

　　申请人：

　　年月日

　　附：
       1、书证份

　　2、物证份

　　3、证人证言份

　　4、证人姓名、工作单位、住址