自诉人：________________
被告人：________________
案由：_________________________________________________________
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诉讼请求：
1． 追究刑事责任
2． 要求民事赔偿
事实与理由：___________________________________________________
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证据和证据来源，证人姓名和住所：_______________________________
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此致


_______________人民法院
自诉人：
代书人：
年 月 日
附：本诉状副本 份